訪問看護で働いていると「地域連携」という言葉を本当によく、意識します。私たちが提供する看護やリハビリは、"連携に始まり、連携に終わる"と言っても過言ではないくらいです。これは文字の通り、地域における他機関とのやりとりを指しますが、病院時代は専門部署が設けられており病棟では考えることさえ少ないものでした。なぜ、こんなにも地域において"連携"は重要なのでしょう？
そもそも、病院というのは全てのプラットフォームが1つに集約され、それ単体であらゆる情報共有や内部連絡を可能とする環境です。同じ理念、同じ建物、同じカルテ、同じ院内教育.....、連携という意味ではとても理想的な環境といえます。一方の在宅医療は、それぞれの機関により、人も、物も、場所も、考えも、全てがバラバラです。このような状況下で同じ目標に向かって認識統一をしながら進むことは、想像以上に難しいものなのです。
連携の理解に不可欠な、『地域包括ケアシステム』
日本という国は、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行しています。６５歳以上の人口は、現在３，５００万人を超えており、２０４２年の約３，９００万人でピークを迎え、その後も７５歳以上の人口割合は増加し続けることが予想されています。このような状況で団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、厚生労働省では「高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築」を推進しています。これが『地域包括ケアシステム』です。
これは、自宅が中心にあり、介護が必要になったら介護の現場（デイサービス等）に行き、医療が必要になったら病院やクリニックに行き必要な水準に応じた治療を必要期間で受け、元気な時はそれを維持するために老人クラブや自治会などのコミュニティが用意され、また通所が困難になった状況では訪問看護師や往診の医師による訪問サービスの提供も用意されるというものです。まさに"街ぐるみ"で、高齢者の生活を支援する体制です。
この体制が国家レベルで念頭にあるからこそ、その横の繋がりである「地域連携」はシステムの"前提"の1つといえ、言い換えれば、「地域連携が機能しなければ地域包括ケアシステムは成り立たない」とも言えるのです。
地域包括ケアシステムにおける、「訪問看護の役割」とは？
私たち訪問看護の役割もまた、この地域包括ケアシステムによってデザインされています。訪問看護は、自宅で療養する高齢者のもとへ看護師が訪問し、必要な医療ケアを提供するサービスです。医師が作成する指示書にもとづいて、健康状態のチェックから身体介護、医療処置、リハビリ等を行います。さらに対象とその家族の医療的・介護的な相談や適切な指導・アドバイスをすることもあります。
介護現場と医療現場の間に挟まれる立場となりやすく、双方の思いを汲み取り、対象の目標が円滑に支援されるような調整役に回ることもしばしばあります。
現場における連携の実際
実際の現場での連携はどうなのでしょうか？
病院のように共通した情報媒体の存在しない在宅領域では、FAXや電話といった昔ながらの通信手段を用いる文化も残っています。最近では、メールや、医療向けのSNS（MCSなど）、ZOOMなどのテレビ電話による連携に少しずつシフトしている印象もあります。
また弊社では「顔出しコミュニケーション」と呼んでいる、地域の事業所に直接赴く連携を手段を取ったりもします。顔が見える関係が構築できることで、今まで汲み取れなかった細かな言葉のニュアンスなども通じやすくなり、より密度の濃い連携ができていると感じることがよくあります。このように、いくつかの手段の中から状況に応じた手段を用い、効果的な連携を図っていることを常に意識しています。
質の高い訪問看護は、「連携の質が高い」と考える理由
質の高い訪問看護ステーションの1つの基準に、"連携の上手さ"があると考えます。
「連携の質が高い」とはひとえに定義しにくいものです。しかし前提として、私たちが私たちの役割を"地域包括ケアシステムのレベルから"理解することは重要です。
目の前の1つ1つのケアに集中することはもちろん看護師として大事ですが、自己満足な訪問に終わらず、時に一歩引いた目線で自分という役割を俯瞰すると、どう動くべきかの答えが出てくることがあります。地域から見ると、私たちが行った看護やリハビリは「報告と結果」によって決定します。訪問内容を全て見てもらえる事は滅多にないからです。「訪問看護師として何を求められ、どこに目標があり、限られた時間で逆算的に行動して結果を出し、そしてそれをどんな言葉で地域へお伝えしていくか」を常に考えることが出来るものを、『質の高い』連携と考えています。
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